2022 年 1 月 31 日 - Parul Saini，Webmedy 团队
在这个医疗保健的数字时代，EHR 文档正在成为当今的热门话题，因为它为更好的护理协调提供了许多好处。在这里，我们解释了 EHR 文档的重要性、EHR 文档的基础知识、好处和最佳实践。
EHR 文档通常被认为是医疗保健提供者之间用于记录患者健康记录并使这些数据易于提供和访问以提供优质医疗保健的通信工具。
EHR 文档工具提供了许多好处，旨在提高临床文档的质量和实用性，增强所有医疗保健提供者之间的沟通。这些功能突出了对文档标准的传统和显着要求，同时支持新技术。
临床文档支持患者护理、改善临床结果并增强跨专业沟通。当您记录您的评估、计划和行动时，您依赖于护理实践标准、组织政策、有意义的使用指令和各种质量标准。电子健康记录 (EHR) 以数据支持该文档，这些数据可帮助您提高患者安全、评估护理质量、最大限度地提高效率并衡量人员配备需求。
文档模板可以在提高数据收集效率方面发挥重要作用，确保以结构化格式收集所有相关元素。但是，这些模板也有局限性： 特定问题或访问类型的模板可能不存在。如果注释的结构不适合临床并且不能准确反映患者的状况和服务，则可能会出现此问题。
当错误信息记录在错误的患者健康记录中时，文档完整性可能会受到影响。患者识别中的错误会影响临床决策和患者安全，影响患者的隐私和安全，并导致重复测试并增加患者、提供者和付款人的成本。
组织必须有一个患者身份完整性计划，其中包括绩效改进测量，以监控其电子主患者索引中错误率和重复记录的百分比。
医疗保健组织必须花一些时间来确保提供者充分了解合规性和法律风险。如何实现？ – 通过 EHR 培训流程。组织可能需要制定 EHR 教育计划，以确保他们不会冒合规问题的风险。员工对文档最佳实践的教育应主要关注健康记录的完整性。
文档完整性包括完整健康记录的准确性。它包括数据管理、患者识别、理解可识别的证据、来源和记录更正，以及在提交报销索赔时审核记录的有效性。
EHR 具有可定制的文档应用程序，允许使用模板来帮助文档。除非正确使用这些 EHR 实施工具，否则数据的完整性可能会受到质疑，甚至被视为欺诈活动。因此，为了解决这个问题，医疗保健提供者必须了解审查和编辑所有默认数据的重要性，以确保仅记录该访问的患者特定数据，同时删除默认模板提取的所有其他不相关数据。
随着电子健康记录 (EHR) 采用率的提高，人们还担心文档完整性的潜在损失可能会导致患者护理、护理协调以及欺诈和滥用。因此，这些高质量 EHR 文档的最佳实践将指导您在使用自动化 EHR 功能时保持文档完整性。
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