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Défis liés à la documentation du DSE et impact sur le fardeau des cliniciens et les heures de travail

31 janvier 2022 - Parul Saini, équipe Webmedy


À l'ère numérique des soins de santé, la documentation EHR est aujourd'hui un sujet brûlant, car elle présente de nombreux avantages pour une meilleure coordination des soins. Ici, nous avons expliqué à quel point la documentation EHR est importante, les bases, les avantages et les meilleures pratiques de la documentation EHR.

Qu'est-ce que la documentation DSE ?

La documentation du DSE est souvent considérée comme l'outil de communication utilisé entre les prestataires de soins de santé pour documenter les dossiers médicaux des patients et rendre ces données facilement disponibles et accessibles aux prestataires afin de fournir des soins de santé de qualité.

Avantages du DSE ou de la documentation clinique

Les outils de documentation du DSE offrent de nombreux avantages destinés à améliorer à la fois la qualité et l'utilité de la documentation clinique, en améliorant la communication entre tous les prestataires de soins de santé. Ces fonctionnalités mettent en évidence les exigences traditionnelles et notables des normes de documentation tout en prenant en charge les nouvelles technologies.

  • La documentation EHR permet un accès rapide aux dossiers des patients pour des soins mieux coordonnés.
  • La documentation EHR améliore efficacement le processus de facturation et de codage.
  • Il fournit des informations précises et à jour sur la santé du patient pendant la durée des soins.
  • Il permet un partage sécurisé des données de santé entre les prestataires et les établissements de santé.
  • La documentation du DSE aide les fournisseurs à réduire les erreurs médicales et à fournir des soins de qualité.
  • Il améliore la confidentialité et la sécurité des informations sur la santé des patients.

La documentation clinique soutient les soins aux patients, améliore les résultats cliniques et améliore la communication interprofessionnelle. Lorsque vous documentez vos évaluations, vos plans et vos actions, vous vous fiez aux normes de pratique infirmière, aux politiques organisationnelles, aux directives d'utilisation significative et à une variété de critères de qualité. Les dossiers de santé électroniques (DSE) appuient cette documentation avec des données qui vous aident à améliorer la sécurité des patients, à évaluer la qualité des soins, à maximiser l'efficacité et à mesurer les besoins en personnel.

Défis liés à la documentation du DSE et meilleures pratiques suggérées

  • Défis liés aux modèles de documentation

    Les modèles de documentation peuvent jouer un rôle important dans l'amélioration de l'efficacité de la collecte de données, en garantissant que tous les éléments pertinents sont collectés dans un format structuré. Cependant, ces modèles ont également des limites : les modèles peuvent ne pas exister pour un problème ou un type de visite spécifique. Ce problème peut survenir si la structure de la note n'est pas adaptée à la clinique et ne reflète pas avec précision l'état et les services du patient.

  • Erreurs d'identification des patients

    L'intégrité de la documentation peut être affectée lorsque des informations erronées sont documentées dans le mauvais dossier de santé du patient. Les erreurs d'identification des patients peuvent affecter la prise de décision clinique et la sécurité des patients, avoir un impact sur la vie privée et la sécurité d'un patient, et entraîner des tests en double et une augmentation des coûts pour les patients, les prestataires et les payeurs.

    Les organisations doivent disposer d'un programme d'intégrité de l'identité des patients qui comprend des mesures d'amélioration des performances qui surveillent le pourcentage de taux d'erreur et les enregistrements en double dans leur fichier électronique principal des patients.

  • Éducation à la conformité

    Les organisations de santé doivent consacrer du temps à s'assurer que les prestataires sont bien informés sur la conformité et les risques juridiques. Comment y parvenir ? – Via le processus de formation DSE. Les organisations peuvent avoir besoin de développer des initiatives en matière de formation au DSE pour s'assurer qu'elles ne risquent pas de rencontrer des problèmes de conformité. La formation du personnel sur les meilleures pratiques en matière de documentation devrait se concentrer principalement sur l'intégrité du dossier de santé.

  • Garantir l'intégrité de la documentation

    L'intégrité de la documentation comprend l'exactitude du dossier de santé complet. Il englobe l'administration des données, l'identification des patients, la compréhension des preuves reconnaissables, l'origine et les corrections d'enregistrement ainsi que l'audit de l'enregistrement pour la validité de la documentation lors de la soumission des demandes de remboursement.

    Les EHR ont des applications de documentation personnalisables qui permettent l'utilisation de modèles pour aider à la documentation. À moins que ces outils de mise en œuvre du DSE ne soient utilisés correctement, l'intégrité des données peut être remise en question et même perçue comme une activité frauduleuse. Donc, pour résoudre ce problème, les prestataires de soins de santé doivent comprendre l'importance d'examiner et de modifier toutes les données par défaut pour s'assurer que seules les données spécifiques au patient pour cette visite sont enregistrées, tandis que toutes les autres données non pertinentes extraites par le modèle par défaut sont supprimées.

Avec l'augmentation du taux d'adoption des dossiers de santé électroniques (DSE), on craint également qu'une perte potentielle de l'intégrité de la documentation puisse compromettre les soins aux patients, la coordination des soins, ainsi que la fraude et les abus. Ainsi, ces meilleures pratiques pour une documentation DSE de qualité vous guident pour maintenir l'intégrité de la documentation tout en utilisant des fonctions DSE automatisées.

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